关于徐汇区社区卫生医疗能力提升情况的调研报告

 

关于徐汇区社区卫生医疗能力提升情况的调研报告

——在2019年9月12日上海市徐汇区第十六届人民代表大会

常务委员会第二十五次会议上

徐汇区人大常委会教科文卫工委主任  宋涛

 

主任、各位副主任、各位委员：

社区卫生服务中心是城市的基层卫生机构，是守护百姓健康的民生网底，更是缓解群众“看病难”、“看病贵”问题的重要环节。加强社区卫生服务体系建设，提升社区卫生服务能力，不仅有利于优势医疗资源的优化配置，更有利于民生工程的建设和“健康徐汇”策略的实施。根据区人大常委会2019年度工作要点和监督工作计划的要求，教科文卫工委在分管副主任朱成钢的带领下，组成课题调研组并委托上海市卫生健康促进中心开展专项调研。通过多次召开课题研讨会，梳理相关数据，发放调查问卷，召开社区居民、社区医生、社区卫生服务中心主任、主管部门等四场座谈会，访谈卫生政策和社区卫生问题专家等多种形式，开展了深入调研。现将有关情况报告如下：

一、徐汇区社区医疗服务的基本情况

从调研中了解到，区政府及相关职能部门高度重视社区卫生中心医疗服务，通过出台相关政策，促进了地段医院向社区卫生服务中心、“重医轻防”向“防治结合”的转变，社区卫生机构综合服务能力有了较大提高。徐汇区在2017年度全市社区卫生服务综合评价中名列全市第一，2018年度全市“优质服务基层行”考评名列全市第一，突出表现为以下几个方面：

1、社区人才队伍不断夯实，为社区医疗服务能力的提升提供了重要保障。近年来，区政府不断加强基层人才队伍建设，社区医务人员能力得到显著提升。一是注重人才引进。通过出台高层次优秀人才引进奖励政策，修订卫生专技人员进编条件，加强人才住房保障，制定特殊和紧缺人才引进办法，努力吸引人才。二是注重人才培养。实施三级人才发展计划，加强全科医生队伍建设，开展海外培训计划，有效提高了队伍能力。三是注重人才使用和激励。通过创新人才共享机制，鼓励人才柔性流动，培育宣传先进典型等途径，为人才提供合理保障。截止2018年底，区卫生在编人员1572人。本科及以上学历共1132人，占在编人员72.01%。医生中，全科执业478人，占72.98%，内、外、口腔等专科执业77人，占11.76%。

2、技术支撑体系逐步完善，为社区医疗服务能力的提升奠定了重要基础。通过两大紧密型医疗联合体建设（“中山医院—徐汇区中心医院—社区”和“上海市第六人民医院—上海市第八人民医院—社区”），大大提升了社区医疗服务能力和水平。试点学科项目型医联体建设。与区内7家三级医院签约启动了学科项目型医联体，首批确定了7个合作项目，专科医院的优质资源以项目化的形式下沉社区。通过医学影像、心电图集中读片和医学检验外包，提高了辅助诊断技术质量和能力。通过完善区域信息通讯网络、远程诊疗支持功能、业务管理系统以及便民智慧服务等，实现社区医疗智慧服务。

3、社区服务功能持续整合，为社区医疗服务能力的提升提供了重要契机。一是开展家庭医生组合签约。通过广泛宣传签约服务政策、不断丰富签约服务内涵、打造家庭医生整合型服务平台、优化家庭医生运行机制保障平台，方便了患者的就医流程，提升了社区的医疗服务能力。截至2018年底，家庭医生“底，家庭医生组合签约累计322593人，签约率30.82%。二是做强中医药服务。通过夯实服务基础建设（独立设置中医科与中医药综合服务区），加强适宜技术推广，实施“过夯实服示范项目建设，完善基层中医药服务模式，逐步提升中医药服务能力。截止目前，徐汇区9家社区卫生服务中心被评为上海市中医药特色示范社区卫生服务中心。三是拓展社区平台功能。以“医养结合”为重点，多渠道为养老机构提供可及的医疗卫生服务，整合为老服务、社区卫生等功能，将健康服务融入“邻里汇”建设。

二、存在的问题及分析

通过调研，我们清醒地认识到，虽然随着社区医疗卫生服务体系的不断完善，基层医疗服务能力明显提升，但与居民健康守门人的定位仍有很大差距。

1、基本医疗弱化问题逐渐凸显。伴随着体制、机制的转变，当前医疗业务出现了弱化现象。纵向来看，社区卫生服务中心医疗业务所占比重明显低于转制前的地段医院；横向看医生日均门诊量低于同类型中心城区社区卫生服务中心，10年来社区医疗业务增幅低于二级医院和兄弟区县同类机构。从接诊疾病谱看，社区卫生服务中心接诊病种向慢性病维持治疗集中，前10位诊疗疾病中仅1种为急性病，且存在下滑趋势，病种数量和治疗手段与港台地区和发达国家相比明显要少，全科医生普遍反映许多已经掌握的临床诊疗技能因缺少操作出现弱化或退化。面对辖区医疗资源丰富、老龄化程度高等情况，能体现社区全科特色的医疗服务拓展还不够理想，比如为行动困难老年人群提供上门服务、大医院比较欠缺的人文关怀和医患沟通、多种疾病患者多专科用药的整合等。加上相关政策还不够配套（如所有大医院无需转诊、社区和医院诊疗费自负比例差距还不够大等），社区卫生服务中心离居民健康“守门人”的定位还有较大距离。

2、全科医生的主体地位体现不够充分。按照上海市社区卫生服务框架，全科团队是服务单元和核算单元，而全科医生被放在非常突出的主体地位，负责统筹团队内部分工、主导团队内部分配。然而实际上全科医生在团队内部分配上没有主导权，团队增加的任务实际上多数落在全科医生身上，权责明显不对等，导致团队内部资源配置和分工不尽合理。全科医生除了从事社区医疗服务，还要完成大量公共卫生和其他辅助性工作，无疑加重了社区全科医生的工作负荷，严重挤占了医疗服务的时间。

3、考核激励机制不健全。地段医院转制为社区卫生服务中心后，财政上实行收支两条线管理，不像医院有医疗营收压力。同时实施的绩效工资与医疗业务基本脱钩、且按人均总额封顶，这就导致可分配绩效单价按照标准化工作量倒算，医疗业务开展越多可分配的绩效单价摊薄越严重，难以调动医务人员积极性。此外，社区卫生服务中心内部绩效工资分配中，拉开差距部分比例偏低，工作中行政化、编制化、指标化明显，难以切实做到“多劳多得”、“优劳多得”。考核指标严格的公共卫生服务得到加强，对中心和管理层考核而言，医疗服务质量指标重要性远超过数量指标，导致管理层和医务人员开展医疗业务的主观动能性不足。

4、社区医疗影响力不足。受周边医疗资源丰富和居民就医趋高性影响，社区卫生服务中心在居民群众中影响力相当有限，社区医疗在居民心目中的突出优势是配药方便、能多聊聊病情，社区医疗的特色优势没有充分发挥，影响了社区医疗对居民的吸引力，也直接影响家庭医生签约服务、健康管理等工作的效率。

三、意见和建议

社区医疗服务跟老百姓的切身需求直接相关，社区卫生服务中心既不能走重医轻防的“小医院”老路，也要控制基本医疗服务日益弱化的势头，使社区卫生服务中心建立以医疗服务为基础、以健康促进为核心的服务模式，更有效地服务“健康徐汇”战略。针对以上问题及原因，从区政府可操作层面考虑提出以下建议供参考。

1、进一步突出全科医生的主体地位，强化社区医疗服务。探索和落实全科团队管理模式，扩大全科医生对团队资源的支配和分配权限，确保基本医疗在社区卫生服务中的基础性地位，有效保障全科医生从事基本医疗的时间。

2、加强对社区特色特长医疗服务的支持，提升全科医生在居民中的影响力。一是减轻全科医生的低技术服务负荷，腾出空间，提升基本医疗技能和诊疗手段。二是聚焦居民实际需求，拓展居民欢迎的社区特色特长医疗服务。三是加大对社区特色和特长医疗服务的宣传，扩大全科医生的影响力，有效提升社区首诊率。

3、完善考核激励机制，充分调动医护人员的积极性。政府部门应通力合作，区层面和中心层面上下联动、深入挖潜，使分配政策向社区特色、特长医疗服务倾斜，激发医务人员学习和开展医疗服务的积极性。

4、强化社区卫生服务中心平台功能，适时引入竞争机制。相关行政主管部门应创造条件，鼓励社区卫生服务中心完善平台功能，特别是强化中心的资源整合职能，适时引入社会化服务，以竞争促发展。